A condição de vulnerabilidade dos adolescentes ainda é invisível na área da saúde

A pesquisa sobre os indicadores de saúde sexual e reprodutiva de adolescentes entre 10 e 19 anos do Rio Grande do Sul, realizada a partir de uma parceria do PPG Enfermagem da Universidade do Vale do Rio dos Sinos – Unisinos com a Secretaria Estadual da Saúde/RS desde 2015, demonstra, de um lado, que “a gravidez na adolescência está diminuindo no estado” e a média de jovens grávidas está abaixo da média nacional, mas, de outro, a gravidez decorrente de violência sexual ainda é um problema a ser enfrentado, já que 70% das notificações de gravidez decorrente de violência sexual envolvem crianças e adolescentes. “Nossa pesquisa confirmou a face perversa já conhecida dessa realidade dos crimes sexuais: elas são abusadas no lar, por conhecidos (30%), pai e ou padrasto (29%), e os ‘parceiros afetivos’ foram apontados em 7% dos casos”, afirma Rosangela Barbiani, coordenadora do estudo.

De acordo com a pesquisadora, “essas características impedem a visibilidade pública do fenômeno e dificulta, também, o acesso aos serviços de saúde. Na maioria dos casos, tratava-se de violência de repetição, ou seja, a violência causada contra elas não foi ocasional ou episódica, mas apenas mais uma ocorrência dos repetidos abusos, o que nos leva a inferir que a violência poderia estar sendo perpetrada desde a infância”.

Rosangela também chama atenção para os índices de doenças sexualmente transmissíveis entre os adolescentes, como o aumento da incidência de casos notificados de sífilis adquirida em adolescentes de 10 a 19 anos. “Em 2010 foram 16 casos e até agosto de 2018 esse número alcançou 1.707 casos, correspondendo a 15% do total de ocorrências em todas as outras faixas etárias. Os dados relativos à sífilis em gestantes, neste mesmo período, ainda são mais preocupantes se considerarmos que 25% do total das notificações foram de adolescentes de 10 a 19 anos”. Outro fator de risco e morbidade, informa, “é a prevalência de gestantes adolescentes com HIV, que representou 15% do total das notificações”.

Na entrevista a seguir, concedida por e-mail para a IHU On-Line, Rosangela apresenta os demais dados da pesquisa e ressalta que os indicadores também demonstram que na área da saúde existe uma “completa invisibilidade” acerca da situação de adolescentes que são vítimas de violência sexual e vivenciam uma gravidez precoce. A invisibilidade, explica, é decorrente de “subnotificações” e do “preenchimento inadequado (incompleto ou equivocado) da Ficha de Notificação, apesar de ser obrigatória no caso de suspeita ou confirmação de violência sexual”.

Rosangela Barbiani esteve no Instituto Humanitas Unisinos – IHU no dia 04-04-2019, onde ministrou a palestra “A saúde de adolescentes no RS e a violação de direitos: indicadores e estratégias de proteção” juntamente com a MS Taiana Miguel Beltrame, Tisiane Molder, Betina Berlitz e Mariane Oliveirado, que integram o grupo de Pesquisa Indicadores de Saúde de Adolescentes – PISA, vinculado ao PPG em Enfermagem da Unisinos.

Rosangela Barbiani é graduada e mestra em Serviço Social pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – PUCRS e doutora em Educação pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS. Leciona na Universidade do Vale do Rio dos Sinos – Unisinos, nos cursos de graduação em Serviço Social e no Programa de Pós-graduação Mestrado Profissional em Enfermagem.

Confira a entrevista.

IHU On-Line – Em que consiste, como e em que contexto surgiu a sua pesquisa sobre indicadores de saúde de adolescentes no RS, iniciada em 2015?

Rosangela Barbiani – Nosso projeto, e posteriormente a formação do grupo de pesquisa, surgiu de uma parceria interinstitucional de pesquisa aplicada/estratégica entre o Mestrado Profissional de Enfermagem da Unisinos e a Secretaria Estadual da Saúde/RS, por meio do Departamento de Ações em Saúde e da Seção de Saúde da Criança e do Adolescente, em 2015. A Política Estadual de Atenção Integral à Saúde de Adolescentes do Rio Grande do Sul – PEAISA, coordenada pelo Departamento de Ações em Saúde e da Seção de Saúde da Criança e do Adolescente, foi implantada em 2010 e está sendo implementada nos 497 municípios do estado. Nesse contexto, havia uma demanda de atualização e sistematização dos indicadores de saúde para esse segmento, a fim de orientar as diretrizes de monitoramento e avaliação de sua implementação.

A partir dessa necessidade, propusemos um amplo projeto cujo objetivo geral foi a produção de informação e conhecimento para subsidiar a gestão estadual da Política Estadual de Atenção Integral à Saúde de Adolescentes do Rio Grande do Sul, no desenvolvimento de mecanismos técnicos e de estratégias organizacionais de monitoramento da situação de saúde de adolescentes.

Com a aprovação dessa proposta, compusemos um grupo de pesquisadores formado por docentes, discentes e técnicos de ambas as instituições para mapear as condições de saúde da população adolescente do estado, aproximando as competências acadêmicas, técnicas e de tecnologia da informação, no campo da gestão da política pública de saúde.

Nessa fase contamos com a importante assessoria do Observatório da realidade e das políticas públicas do Vale do Rio dos Sinos – ObservaSinos, do IHU, que contribuiu para a instrumentalização dos discentes e participantes ao acesso às bases de dados e na composição dos bancos de dados.

A pesquisa sistematizou os principais indicadores dos eixos prioritários da PEAISA: saúde sexual e reprodutiva e morbimortalidade, cujos resultados foram aprofundados em vários trabalhos de conclusão do Mestrado e da graduação da Enfermagem e do Serviço Social. Fomos, então, unindo esforços e aproximando a realidade da gestão, ensino e pesquisa de forma colaborativa e interprofissional.

Pesquisas realizadas

Ao longo deste período, mapeamos o fenômeno da mortalidade de adolescentes, suas principais causas, especificidades de gênero e sua distribuição espacial no estado.

Também mapeamos a violência sexual e suas dimensões epidemiológicas, sociodemográficas e socioespaciais, identificando fatores de risco e proteção, bem como os municípios onde há maiores incidências do fenômeno. Este estudo foi conduzido pela acadêmica Mariane de Oliveira.

A maternidade que nomeamos de vulnerável, aquela que ocorre com meninas de 10-14 anos, também foi melhor conhecida nas mesmas características acima indicadas, revelando um cenário de desafios para a intervenção da política pública. Essa realidade foi objeto de estudo das acadêmicas Betina Berlitz e Cintia Mueller.

Um terceiro estudo foi realizado pareando os bancos de dados das violências (Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN) e de nascidos vivos (Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – SINASC), em que pudemos desvelar a magnitude das gravidezes decorrentes de violência sexual, características das vítimas, agressões e agressores. É um estudo inédito no estado, realizado pela mestranda Taiana Beltrame de Miguel.

Resultados

Quanto aos indicadores sociodemográficos, a população adolescente, que para a área da saúde é aquela considerada entre os 10-19 anos, vem diminuindo no estado. Em 2016 era de 1.617.198 adolescentes, representando 14,3% da população gaúcha.

A tabela abaixo demonstra a distribuição na série histórica, por sexo e estrato etário:

Se observarmos o declínio populacional à luz do crescente número de óbitos dessa população, temos o seguinte resultado:

Considerando o número absoluto de óbitos em 2016, podemos dizer que a cada dia no estado do Rio Grande do Sul morrem três adolescentes, dos quais duas mortes são ocasionadas por causas evitáveis! Esse foi um resultado expressivo da pesquisa.

Principais causas de mortalidade

As causas externas de morbimortalidade foram responsáveis por 67% dos óbitos no período de 2010-2016, destacando-se as agressões (homicídios) com 32% e os acidentes de transporte (17%). As neoplasias (tumores) foram a terceira causa prevalente (8%). As mortes por lesões autoprovocadas (suicídios) representaram 5% dos óbitos no período.

Os homicídios prevaleceram sobre todas as demais causas e aumentaram a incidência nos dois estratos etários, a exemplo do quadro nacional, caracterizando-se como fenômeno do juvenicídio, com claro marcador de gênero, o masculino.

IHU On-Line – Quais são os principais dados obtidos pelo grupo de pesquisa acerca da saúde sexual e reprodutiva dos adolescentes do RS ao longo desses três anos?

Rosangela Barbiani – Em relação a essa temática, nossa pesquisa abrangeu os seguintes indicadores: gravidez na adolescência e seus desfechos obstétricos e neonatais, além do perfil das mães adolescentes, infecções sexualmente transmissíveis e a relação entre violência sexual e gravidez.

A gravidez na adolescência de uma maneira geral está diminuindo no estado, nos dois segmentos etários, de 10-14 e 15-19 anos. A cada ano, em média, nascem 20.000 bebês de mães adolescentes, o que corresponde a 14% do total de nascidos vivos, que em 2016 foi de 141.411 pessoas. Desses recém-nascidos, 765 são filhos de mães com idade entre 10 e 14 anos e 18.968 nasceram de mães na faixa etária de 15 a 19 anos.

Esta média está abaixo da nacional, que em 2016 apontou a proporção de 17% de mães adolescentes no universo de nascimentos. Essa redução certamente é uma conquista da PEAISA e de suas ações em todo o estado.

Aos estudarmos os desfechos clínicos, obstétricos e neonatais das gravidezes de 15 a 19 anos, observamos indicadores e desempenhos muito próximos aos das mulheres adultas. Já o recorte de 10-14 anos apresentou resultados inferiores na maioria das variáveis em relação às adolescentes de 15-19 anos e às mulheres adultas. Entretanto, o perfil sociodemográfico dessas meninas registra defasagem de escolaridade em 40% dos casos, assim como o maior percentual de mulheres de raça-cor negra (20% entre 15-19 anos e 22% entre 10-14 anos). Esses achados são muito relevantes para direcionar as ações de prevenção e proteção à maternidade vulnerável, pois estão associados indicadores sociais, culturais, raciais e geracionais. Além disso, nos preocupou os números persistentes de gestações e nascimentos de filhos de mães que têm entre 10 e 14 anos), pois representam fatores de risco à saúde materno-infantil, além de poderem estar relacionados à violência sexual. A gravidez, nesse recorte etário, não reflete o exercício da autonomia) e de decisões individuais, mas reflete disparidades sociais, culturais, econômicas e de gênero.

Além dos desfechos clínicos e obstétricos desfavoráveis identificados, este estudo chama atenção para os impactos de uma gravidez precoce e não planejada nas trajetórias de vida das adolescentes e seus recém-nascidos, desvelando cenários de vulnerabilidade e violação de direitos. Repercussões clínicas e psicológicas somam-se a implicações na ordem da proteção social envolvidas nas gestações precoces. Por isso, o atendimento da saúde não pode se restringir ao encaminhamento ao pré-natal e à puericultura ao recém-nascido; ele deve abranger o atento acolhimento da equipe e o olhar sobre as condições de vida da adolescente e das circunstâncias sobre as quais ocorreu a gravidez.

IHU On-Line – Quais são os indicadores de vulnerabilidade de adolescentes em relação à violência sexual? O que a pesquisa demonstra especificamente sobre a maternidade na adolescência decorrente de violência sexual no RS? Quais são os perfis das vítimas e agressores, como esse tipo de violência costuma ocorrer e qual é o desfecho das notificações desses casos na esfera pública, quando ocorrem?

Rosângela Barbiani – O primeiro aspecto a ser destacado em relação a este indicador é a grande invisibilidade sobre o fenômeno pelo olhar da saúde, dada a realidade de subnotificações e ao preenchimento inadequado (incompleto ou equivocado) da Ficha de Notificação, apesar de ser obrigatória no caso de suspeita ou comunicação de violência sexual. Segundo dados do Centro Estadual de Vigilância em Saúde – CEVS/RS, em 2017, dos 497 municípios do RS, apenas 186 (37%) notificaram a violência sexual.

Mapeamento da violência

Mesmo considerando esses limites, a pesquisa trouxe dados que podem contribuir para o mapeamento do fenômeno no estado e para a indução de ações preventivas e de proteção, sobretudo, à gravidez decorrente de violência sexual, uma vez que conseguimos calcular a prevalência e suas taxas nos municípios e suas respectivas regiões de saúde.

No estado, a população mais notificada por esse tipo de violência são crianças e adolescentes, em torno de 70% das notificações. Desse universo, as maiores vítimas são meninas (87%) de 10 a 14 anos. Nossa pesquisa confirmou a face perversa já conhecida dessa realidade dos crimes sexuais: elas são abusadas no lar, por conhecidos (30%), pai e ou padrasto (29%), e os “parceiros afetivos” foram apontados em 7% dos casos. Essas características impedem a visibilidade pública do fenômeno e dificulta, também, o acesso aos serviços de saúde. Na maioria dos casos, tratava-se de violência de repetição, ou seja, a violência causada contra elas não foi ocasional ou episódica, mas apenas mais uma ocorrência dos repetidos abusos, o que nos leva a inferir que a violência poderia estar sendo perpetrada desde a infância.

Nossa pesquisa apurou que, das meninas vítimas de violência, entre 5% e 6% delas engravidaram e tiveram seus filhos apesar de nossa legislação considerar esse fato como crime sexual, qualificado como estupro de vulnerável, devendo ser garantida à vítima não só a opção pela interrupção da gravidez como também proteção e suporte psicológico e social no tempo oportuno. A cronicidade da violação da dignidade humana e sexual nesses casos foi de 55% (violência de repetição), superior à nacional (39,7%) para a faixa de 10-19 anos.

Os meios de agressão associados aos estupros relatados pelas vítimas chegaram à crueldade de utilização de força corporal, espancamento e enforcamento em 35% dos casos.

Quanto aos encaminhamentos e procedimentos nesses casos, infelizmente também não foram preenchidos adequadamente. O que foi possível apurar revela um quadro ainda mais preocupante: menos de 30% das meninas foram encaminhadas às instituições de saúde e ao Conselho Tutelar, e, quanto aos procedimentos, os mais citados foram a coleta sanguínea (28,7%) e profilaxias (20%). O encaminhamento para o aborto previsto em lei ocorreu em apenas dois dos 269 casos registrados no período (2011-2016).

IHU On-Line – Quais são as causas que explicam, na sua avaliação, o fenômeno da maternidade na adolescência no estado do RS?

Rosangela Barbiani – Este é um campo tensionado pela díade direitos e violações, sendo atravessado por questões bioéticas, normativas e epidemiológicas. Embora de naturezas específicas, essas dimensões se imbricam e resultam, na prática, em uma simples equação: acolher as reais necessidades de saúde dos adolescentes de um dado e determinado contexto social, tornando acessível aos adolescentes informação de qualidade para protegê-los triplamente de uma gravidez indesejada, das infecções sexualmente transmissíveis e da violência sexual, ou ignorar (negligenciar) essa realidade. A primeira opção nos dá a possibilidade de trabalhar a educação em saúde e, portanto, os fatores de proteção à vida, ao respeito às características intrínsecas da adolescência. A segunda opção, ainda que velada, nos coloca, infelizmente, na rota dos fatores de risco que vulnerabilizam os adolescentes frente a tantas ameaças à sua saúde e segurança.

Isso acontece cotidianamente nos territórios vivos, onde escolas, rede de saúde e órgãos de proteção precisam estar preparados para um olhar mais alargado sobre os direitos sexuais de adolescentes, desprovidos de preconceitos e moralismo. Negar ou não reconhecer a legitimidade da atividade sexual na adolescência afasta a possibilidade de um diálogo responsável sobre o sexo protegido, a gravidez não desejada, as infecções sexualmente transmissíveis e a violência sexual.

O aumento da incidência de casos notificados de sífilis adquirida em adolescentes de 10 a 19 anos é um exemplo desse impasse. Em 2010 foram 16 casos e até agosto de 2018 esse número alcançou 1.707 casos, correspondendo a 15% do total de ocorrências em todas as outras faixas etárias.

Os dados relativos à sífilis em gestantes, neste mesmo período, são ainda mais preocupantes se considerarmos que 25% do total das notificações foram de adolescentes de 10 a 19 anos. Outro fator de risco e morbidade é a prevalência de gestantes adolescentes com HIV, que representou 15% do total das notificações. Esses dados foram extraídos do Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN, da Secretaria Estadual da Saúde RS, SinanNet, Divisão de Vigilância Epidemiológica – DVE e do Centro Estadual de Vigilância em Saúde – CEVS.

IHU On-Line – Que dispositivos seriam necessários para a área da saúde enfrentar o fenômeno da gravidez na adolescência e da maternidade vulnerável?

Rosangela Barbiani – Nosso grupo tem investido em desenvolver a modelagem das Linhas de Cuidado – LC. O Sistema Único de Saúde – SUS define as Linhas de Cuidado como uma forma de articulação de recursos e das práticas de produção de saúde, orientadas por diretrizes clínicas, entre as unidades de atenção de uma dada região de saúde, para a condução oportuna, ágil e singular dos usuários pelas possibilidades de diagnóstico e terapia, em resposta às necessidades epidemiológicas de maior relevância.

As LCs articulam o complexo conjunto de procedimentos, de rotinas, de saberes que formam, nos três níveis de atenção (primária, secundária e terciária), esclarecendo as responsabilidades clínicas e sanitárias de cada um, e, sobretudo, integrando as ações por meio de fluxos comunicacionais (informações sobre o agravo e/ou evento) e assistenciais (o que fazer no tempo oportuno e por quem) e educativos (prevenção e promoção da saúde).

Contribuição do PISA

De 2015 para cá, ampliaram-se o escopo do Projeto e também as parcerias. Atualmente a Pesquisa dos Indicadores de Saúde de Adolescentes – PISA consolidou-se em um Grupo de Pesquisa que desenvolve investigações sobre a temática saúde de adolescentes junto à Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre e à Secretaria Municipal de São Leopoldo, envolvendo parceiros como a Universidade Federal de Santa Maria – UFSM e discentes e docentes da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA e técnicos dos gestores estadual e municipal.

Nossa primeira produção de LC derivou-se do estudo da mortalidade de adolescentes e jovens de Porto Alegre por causas externas, e foi proposta à Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre – SMS/POA uma linha de cuidado para a prevenção e atenção à morbimortalidade por causas externas em adolescentes e jovens, de autoria da mestranda Mariana Marques (Porto Alegre/RS – 2017).

A segunda Proposta de LC foi desenvolvida para implantação em âmbito estadual destinada à Atenção Integral à Gravidez Precoce no Estado do RS – 2018. A mestranda Taiana Miguel desenvolveu, por meio de matrizes conceituais, assistenciais e operacionais, essa LC, apontando fluxos e estações do cuidado para atenção integral à gravidez precoce, voltada aos serviços e aos profissionais da rede de saúde, abrangendo a dimensão da assistência à saúde de adolescentes, gestantes, vítimas ou não de violência sexual.

Todos esses resultados e produtos foram divulgados e repassados aos gestores e aos técnicos das secretarias, da mesma forma que têm sido discutidos por meio de seminários junto aos órgãos envolvidos e em congressos, nacionais e internacionais, bem como na produção e publicação de artigos.

Projetos Atuais

Em 2019 estamos desenvolvendo dois projetos de pesquisa-intervenção, procurando aplicar os conhecimentos produzidos nas pesquisas anteriores no campo da promoção da saúde de adolescentes e jovens.

Com a parceria da Secretaria de Estado da Saúde – SES e da UFSM e contando com o financiamento do Edital Programa Pesquisa para o SUS – PPSUS/ Fundação de Amparo à pesquisa do Estado do RS – Fapergs/ Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPQ 2017, estamos realizando em Porto Alegre estudo para a identificação das necessidades de saúde da população adolescente e jovem, com vistas à formulação de uma linha de cuidado para Atenção Integral à Saúde de Adolescentes e Jovens: proposta de implantação da Linha de Cuidado no município de Porto Alegre. Esse projeto ainda prevê a elaboração de um kit educativo para a divulgação da LC junto à rede de saúde e demais entidades e instâncias dos territórios e distritos de saúde da capital. A equipe está em fase de inserção em campo, junto aos oito distritos de saúde da cidade.

Uma revisão de literatura robusta sobre as características e tendências da produção científica acerca da atenção à saúde de adolescentes no Brasil integra esse Projeto, no qual foram analisadas 72 obras.

O segundo Projeto em andamento com esta perspectiva da promoção da saúde de adolescentes está voltado para São Leopoldo. Já está amplamente divulgada, especialmente pelas matérias e pesquisas desenvolvidas pelo IHU, por meio do ObservaSinos, a dramática realidade da juventude do Vale do Rio dos Sinos.

Considerando a inserção loco-regional da Universidade e nossa responsabilidade clínica e sanitária no desenvolvimento de tecnologias inovadoras para a melhoria das condições de vida da população leopoldense, estamos desenvolvendo, em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde, um programa de educação permanente com enfermeiro(s) e gestoras da Atenção Básica para propor a elaboração e implantação da Sistematização da Assistência de Enfermagem no âmbito da atenção básica, que atenda às necessidades específicas da população adolescente e às diretrizes programáticas das políticas federais e estaduais de saúde em curso. Este Projeto conta com o subsídio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Capes e do Conselho Federal de Enfermagem – Cofen, Edital 27/2016, e está sendo desenvolvido pela mestranda Tisiane Molder.

Perspectivas

Com os resultados desses trabalhos, pretendemos, a médio e longo prazo, contribuir para a reversão de indicadores preocupantes do município em relação à gravidez na adolescência, à mortalidade de adolescentes e ao elevado número de adolescentes cumprindo medidas socioeducativas de restrição e privação de liberdade.

Este último indicador também é objeto de estudo do PISA e pode ser melhor conhecido por meio do trabalho da acadêmica Franciele Fogaça Marques.

Todos esses agravos são considerados evitáveis com medidas de promoção e proteção especialmente aos/às adolescentes em situação de vulnerabilidade social, portanto, consideram-se iniquidades em saúde e violação dos direitos humanos que impedem ou interrompem o desenvolvimento integral e protegido.

Esse é o panorama geral no qual o PISA se move, procurando sensibilizar e articular a formação, a gestão e a assistência sob o conceito ampliado de saúde na proteção e na defesa dos direitos humanos da população adolescente, historicamente invisibilizada nesses espaços e instâncias.

Penso que essa seja uma contribuição relevante que a academia pode proporcionar nesses tempos de desconstrução das políticas públicas, de enfraquecimento do controle social, da fragilidade da gestão pública, com tantos cortes orçamentários e dificuldades de planejamento e execução das prioridades de atenção à população.

Investir na formação profissional e acadêmica sintonizada com a realidade social faz toda a diferença na relação ensino-aprendizagem, além der ser um estímulo e, ao mesmo tempo, nossa responsabilidade para com a sociedade e suas gerações presentes e futuras.

IHU On-Line – Deseja acrescentar algo?

Rosangela Barbiani – Ao final de nossas exposições e resultados, em meio à aridez e à apreensão trazidas por eles, sempre nos despedimos com esta mensagem:

Os números não falam por si.

Dados friamente mostram, às vezes ocultam, dimensões da realidade para quem quiser vê-las, considerá-las ou até mesmo ignorá-las…

Números não apagam a dor da perda, da violação de direitos, não podem transformar a realidade!
Dados também não dimensionam sonhos e projetos de vida!

Indicadores e estatísticas não representam a potência do ser adolescente, que carrega tanta vida dentro de si, que às vezes escapa aos limites do mundo tão hostil que estamos deixando de legado.

Dados apenas convidam a um olhar mais apurado sobre nossas necessidades e, sobretudo, sobre nossas possibilidades. Os dados são ferramentas para construirmos um “devir” diferente para nossas crianças e adolescentes, esse nos parece ser o nosso dever-fazer.

Fonte: www. unisinos.br

Autora: Patricia Fachin

 

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